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Le stress post-traumatique

Dernière mise à jour : 26 mai 2023

Nous allons découvrir ensemble comment se défini le stress post-traumatique, comment il fonctionne, quels sont ses symptômes et les grandes lignes de comment il est abordé en thérapie.


Selon le DSM-5 (vous savez, la « bible » des psy), le TSPT est représenté par des intrusions mentales, des évitements, une altération négative des cognitions et de l’humeur, ainsi que des réactions neuro-végétatives perturbées.


Le TSPT survient lorsqu’une personne a été victime ou témoin d’un ou plusieurs évènement(s) traumatique(s) impliquant une exposition à des blessures graves, à la mort ou à des violences sexuelles. Ces évènements peuvent être effectif : c’est-à-dire qu’ils sont directement arrivés à la victime ; ou potentiel : ils auraient pu arriver dans la situation où se trouvait la victime, mais elle y a échappé.


Il est important de préciser que l’individu ne doit pas nécessairement avoir directement assisté à l’événement. Celui-ci peut aussi avoir appris qu’un évènement traumatique était arrivé à un membre de sa famille ou à une proche.


Comment se manifeste le TSPT ?

Les symptômes intrusifs constituent la première catégorie de symptômes répertoriés.

ð Souvenirs, flashbacks, rêves (cauchemars), réactions de mal-être (avec une accélération du rythme cardiaque ou une sudation plus abondante par exemple) en lien avec l’évènement.

Découvrons plus en détails ci-dessous comment se manifestent les divers symptômes du TSPT, leur durée, les facteurs de risques,…


Les manifestations d’évitement

On observe l’évitement des déclencheurs internes en lien avec l’évènement traumatique (souvenirs, pensées ou sentiments associés à l’évènement traumatique). L’individu va essayer d’éviter de penser à l’évènement, mais généralement, cela est sans succès et cela amplifie davantage son sentiment de mal-être.

On observe également l’évitement des déclencheurs externes en lien avec l’évènement traumatique (les personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations qui éveillent souvent des déclencheurs internes). Ces évitements entrainent généralement un isolement et des arrêts de travail ou d’étude chez l’individu.


L’altération négative des cognitions et de l’humeur

- Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde,

- Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de plusieurs évènements traumatiques qui poussent la personne à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes. Mais également des états émotionnels négatifs persistants (crainte, horreur, colère, culpabilité, honte, dégoût ou tristesse).


Déprime anhédonique (la perte de plaisir), on retrouve une réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes comme le travail, les loisirs et la vie sociale, un sentiment de détachement d’autrui, ainsi qu’une incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (bonheur, satisfaction, affection).


Les réactions neuro-végétatives

Le dernier groupe de symptômes comprend les comportements impulsifs, des comportements autodestructeurs, la nervosité, l’agitation intérieure, l’irritabilité, les accès de colère, les réactions de sursaut ainsi que les difficultés de sommeil et de concentration.


La durée depuis le trauma

La plupart des victimes présentent des réactions émotionnelles et comportementales au moment du trauma (on l’appelle « choc émotionnel ») et dans les jours qui suivent celui-ci (elles sont alors en « état de stress aigu » dans certain cas), la plupart ne présenteront pas de symptômes de TSPT un mois après l’évènement.


Le TSPT n’apparait pas systématiquement après un évènement traumatique : il est de 30% chez les personnes victimes d’un accident de la route, ayant cherché une aide médicale, de 30% également chez les femmes confrontées à une fausse couche, de 20% chez les patients ayant été admis en unité de soins intensifs, et de 50% chez les personnes ayant subi un viol.

Le fait qu’il n’y ait pas de TSPT chez une majorité de ces victimes de ce type d’évènement ne signifie pas qu’elles n’ont pas de symptômes psychologiques suite à ces évènements (dépression, anxiété, modification de l’image de soi, sentiment d’insécurité, trouble du sommeil, sexualité perturbée). Par contre, cela indique qu’il faut normaliser le fait de ne pas présenter de TSPT après un évènement traumatique.


Il convient d’être attentif au fait qu’il peut arriver que les symptômes du TSPT apparaissent plusieurs mois, voire plusieurs années, après l’épisode traumatique. Il est donc tout à fait erroné d’exclure un trouble du stress post-traumatique parce que des années sont passées depuis un évènement traumatique.


Les facteurs à risque

Parmi les facteurs rendant à risque de développer un TSPT, les chercheurs ont observé que la sévérité du trauma, le manque de support social et davantage de stress quotidien suite au trauma sont à prendre en compte dans les risques de survenue d’un TSPT. On sait également aujourd’hui que certains individus sont génétiquement plus prédisposés au TSPT que d’autres selon le nombre d’allèles-G.


Les comorbidités


Troubles anxieux et trouble dépressif majeur

On rapporte que 80% des personnes présentant un TSPT souffrent d’un trouble mental comorbide. Par conséquent, il faut être attentif par une évaluation clinique régulière. 50% des personnes présentant un TSPT présentent également un trouble dépressif et 20% présentent un trouble anxieux généralisé.


Trouble bipolaire de l’humeur


Consommation de substances psychotropes

50% des personnes touchées par le TSPT présentent un trouble de la dépendance à l’alcool.


Troubles psychotiques

10 à 30% des personnes avec un trouble psychotique présentent également un TSPT.


Troubles de la personnalité borderline

L’association entre TSPT et personnalité borderline (PB) est forte. Sur la base de la population américaine, 30% des personnes avec une PB souffrent également d’un TSPT et 25% des personnes avec un TSPT présentent aussi un PB.


Troubles des conduites alimentaires

A partir d’un échantillon de 753 femmes souffrant d’anorexie nerveuse (AN), 13.6% d’entre elles souffraient également d’un TSPT comorbide. Pour 64.1% des personnes avec un TSPT comorbide à une AN, le premier évènement traumatique était survenu avec l’AN.


Troubles dissociatifs

 

Les TSPT complexes

Les traumas simples (type I) se rapportent à des évènements isolés tels que les accidents de la route, les catastrophes naturelles, les braquages, les agressions en rue, les attentats, etc.

Quant aux traumas complexes (type II), ils regroupent de nombreux types d’expériences traumatiques répétées, souvent caractérisées par un contrôle coercitif sur la victime – par exemple, les familles incestueuse et abusives, le trafic sexuel, la torture politique, les cultes destructeurs, les camps de concentration ou d’esclaves ou encore les génocides.

Les tableaux cliniques qui résultent de tels traumas peuvent être caractérisés par une altération de la régulation des émotions et des impulsions, une altération de l’attention et de la conscience, des somatisations, des altérationsdans la perception de soi, des modifications dans la représentationdes autres et du monde, des relations interpersonnelles perturbées ainsi que, parfois, une déformation dans la représentation de l’auteur ou des auteurs des violences subies.


Les TSPT avec dissociation

Certains TSPT se manifestent avec des symptômes dits dissociatifs caractérisés par la perturbation de fonctions normalement intégrées telles que la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement.

Le DSM-5 fait notamment référence aux réactions dissociatives suivantes :

- Les réactions dissociatives ou flashbacks dans lesquels le patient se sent ou agit comme si les évènements traumatiques allaient se reproduire. Ces réactions peuvent survenir sur un continuum, les plus extrêmes étant une abolition complète de la conscience de l’environnement ;

- L’incapacité de se rappeler un aspect important de l’évènement ou des évènements en raison de l’amnésie dissociative ;

- La dépersonnalisation, c’est-à-dire l’expérience d’être un observateur extérieur à l’évènement, d’en être détaché comme si cela n’arrivait pas à la personne concernée,

- La déréalisation, c’est-à-dire l’impression que l’évènement est irréel ou ne s’est pas produit.


Entre 10% et 30% des personnes avec un TSPT présenteraient des symptômes dissociatifs.

 

Ok, nous avons vu qu’est ce qu’était qu’un TSPT, quels en étaient ses symptômes, ses manifestations, ses différents types… Mais finalement, comment ça fonctionne tout ça ???

Je vais tenter ici de vous expliquer de la façon la plus claire possible (aïe), en partant de la thérapie, comment le trauma se maintient dans nos souvenirs et comment nous pouvons tenter de le modifier.


L’activation volontaire de la mémoire traumatique


L’activation volontaire de la mémoire traumatique est une procédure utilisée dans toutes les thérapies centrées sur le trauma.


En activant la mémoire traumatique, il est possible d’établir de nouvelles associations, et cela, en amenant à se souvenir du trauma dans le contexte sécurisant de la thérapie,

Selon la théorie bio-informationnelle (Lang), les éléments sensoriels, cognitifs, émotionnels et physiologiques sont reliés en réseau et donc activés simultanément. Ce modèle permet notamment d’expliquer que des pensées intrusives vivaces s’activent pendant la narration ou le retraitement cognitif de l’évènement.


Selon Mc Lean et Foa, la structure traumatique devient pathologique s’il y a des associations erronées qui amènent à une surgénéralisationde la peur amenant des réponses de peur irrationnelles ou disproportionnées. Il en ressort que si l’on veut parvenir à réduire la peur pathologique, il faut d’abord activer la structure de peur, puis amener de nouvelles informations incompatibles avec la structure de peur actuelle.


Le souvenir stocké en mémoire est d’abord labile, puis devient fixe et persistant quelques heures après l’évènement. Quand ce souvenir est réactivé à travers la structure traumatique, il reste intact. Mais on suppose maintenant que la réactivation du souvenir le rend à nouveau labile, et grâce à la plasticité neuronale, on peut profiter de cet état pour modifier le souvenir avant qu’il ne soit reconsolidé.


La contextualisation spatio-temporelle


La contextualisation spatio-temporelle consiste à préciser clairement les circonstances, les conditions, le moment et le déroulement de l’évènement traumatique. Or, le manque de contextualisation spatio-temporelle du trauma pourrait être justement un facteur de maintien du TSPT.


Certains consultants ont une mémoire défaillante et morcelée du traumatisme lorsqu’ils doivent en parler, mais peuvent avoir simultanément des intrusions mentales automatiques très détaillées et vivaces de fragments de l’évènement traumatique.

Cela évoque la possibilité qu’il y ait deux systèmes de mémoire distincts pour les souvenirs traumatiques : un système de mémoire accessible « verbalement » et un système de mémoire accessible « situationnellement ».


L’encodage normal d’un évènement traumatique implique la création conjointe de représentations mnésiques liées au contexte et liées aux sensations, avec des connexions entre ces deux systèmes de représentations mnésique.


En cas de trauma sérieux, un encodage pathologique surviendrait : encodage important de représentations mnésiques liées aux sensations, encodage réduit de représentations mnésiques liées au contexte et liaisons limitées entre ces deux types de représentations.


L’hypothèse sous-jacente aux intrusions mentales traumatiques est que dans les situations stressantes d’urgence, comme lors d’un traumatisme grave, les capacités attentionnelles et hippocampiques seraient dépassées, ce qui produirait un encodage dans le système de mémoire accessible « situationnellement », mais pas dans celui accessible « verbalement ». Autrement dit, les flashbacks résulteraient de la création d’une représentation mnésique liée aux sensations dans l’association habituelle avec une représentations mnésiques liées au contexte correspondante. Cela pourrait expliquer que les intrusions sont vécues sans mise en contexte et, donc, comme des signes d’une réelle alerte imminenteexpérience-souvenir »).


Selon ce modèle explicatif, le traitement devrait consister à maintenir suffisamment longtemps en mémoire de travail le souvenir traumatique pour pouvoir le contextualiser et l’intégrer à la mémoire autobiographique.


L’intervention structurée sur les cognitions négatives liées au trauma


La modification des pensées dysfonctionnelles observée dans certains cas de guérison d’un TSPT pourrait résulter de processus de modification de certaines cognitions antérieures, concomitantes ou postérieures au trauma.


Ce système explicatif est rattaché aux modèles cognitifs qui insistent sur le rôle prépondérant des significations attachés au trauma ainsi qu’aux interprétations négatives relatives au trauma.


Lorsqu’une personne est confrontée à de l’information incompatible avec des croyances de représentation d’elle-même, des biais dans le traitement de l’information peuvent apparaitre.


Dans un premier cas de figure, la personne modifie l’information pour qu’elle soit compatible avec les croyances qui existaient avant l’évènement. C’est ce qui est nommé l’assimilation. Par exemple, elle peut se dire qu’elle aurait dû faire quelque chose (pour préserver sa croyance de contrôle).


Les victimes d’évènements traumatiques n’ont pas toutes une vision d’elle-même et du monde antagoniste à l’évènement. Au contraire, le trauma psychologique serait parfois développé parce qu’il viendrait confirmer une vision du soi comme étant extrêmement incompétent ou une vision du monde comme étant extrêmement dangereux. Par exemple, une personne qui a une vision d’elle-même avant le trauma comme étant faible, pourrait se dire : « j’ai été agressée parce que je suis faible ».


Une hypothèse est qu’au cours du processus d’assimilation, l’information relié à l’évènement traumatique soit constamment comparée à l’information attendue selon les croyances pré traumatiques jusqu’à ce qu’elle y soit intégrée, ce qui expliquerait les intrusions post-traumatiques.


Dans certains cas, l’information est si différente des schémas existants que la victime pourrait développer de nouvelles croyances sur elle-même ou sur les autres. Ce second cas de figure est désigné par la notion d’accommodation. Quand l’accommodation est dysfonctionnelle, la personne modifie alors souvent ses croyances de façon extrême et négative. Et la personne peut alors passer de la croyance pré traumatique « il ne peut rien m’arriver » à de nouvelles croyances comme « le monde est hostile et dangereux ».


La prévention des évitements expérientiels liés au trauma


La prévention des évitements expérientiels liés au trauma regroupe un ensemble de procédures visant l’abandon des formes d’évitement internes ou externes associées au trauma.


L’exposition thérapeutique confronte le patient de façon répétée et prolongée aux stimuli conditionnés (situations, objets, sensations, émotions, cognitions, dont les souvenirs) en l’absence d’un stimulus de vrai danger. Il s’ensuit une extinction de la réponse conditionnée de peur, faute de « renforcement » (un vrai danger n’apparait pas dans le contexte d’exposition/extinction). Si le patient s’oblige à affronter sa réaction conditionnée de peur face à un faux danger, la réponse de fuite n’est pas renforcée non plus, ce qui entraine son extinction. C’est le modèle des deux facteurs d’apprentissage de la peur de Mowrer : la peur apprise par conditionnement pavlovien et l’évitement acquis par conditionnement opérant.


L’apprentissage de l’extinction survient lorsqu’une personne apprend de nouvelles associations contingentes aux stimuli conditionnés. Comme dans une procédure d’exposition avec prévention de réponse, les stimuli conditionnés n’annoncent plus la survenue probable d’un grave danger imminent, la personne apprend à discriminer entre danger et sécurité (apprentissage conditionnel ou contextuel de non-danger, soit de sécurité).

 

Comment prenons-nous en charge le TSPT en consultation de thérapie ?


Il faut déjà savoir que lors de chaque séance, il est évalué fréquemment le « niveau subjectif de détresse » (NSD). Nous demandons au consultant de situer son niveau de détresse ou de perturbation émotionnelle sur une échelle de 0 à 10.


Plusieurs techniques sont possibles afin de travailler sur le TSPT, ici, nous allons nous concentrer sur l’exposition prolongée et le retraitement cognitif.


Le traitement par exposition prolongée se fait en trois phases : une exposition par imagerie, un débriefing et une exposition en situation réelle.

La tendance à vouloir éviter les pensées, les sensations et les lieux ayant un lien avec le trauma est courante dans le cadre du TSPT. C’est une tendance naturelle qui vise un soulagement à court terme. Mais souvent, quand le TSPT se maintient, cette stratégie ne fonctionne pas et les pensées intrusives ainsi que les émotions envahissantes se maintiennent. L’une des raisons est que l’évitement à tout prix des souvenirs traumatiques empêche de les intégrer. Par contre, en réactivant volontairement la mémoire traumatique, vous allez pouvoir créer de nouvelles associations et donc actualiser la mémoire traumatique de façon adaptée.

Une première façon d’approcher l’évènement va consister à recourir à l’exposition à des situations réelles qui produisent chez l’individu une peur qui lui semble irrationnelle. Nous allons tenter de reprogrammer son cerveau émotionnel pour qu’il enregistre que ce sont effectivement des situations qui ne sont pas dangereuses. Toutes les expositions sont choisies ensemble et ne sont jamais imposées.

Dans un second temps, sont mise en place les séances d’exposition en imagination. Il s’agit de raconter plusieurs fois le trauma les yeux fermés avec le plus de détails possibles.

Cet exercice permet :

- D’activer le souvenir, de créer de nouvelles connexions puis de le consolider différemment ;

- D’organiser et intégrer le souvenir pour qu’il ne soit plus traumatisant maintenant ;

- D’augmenter le sentiment de compétence dans l’approche et la gestion des images intrusives ;

- D’augmenter la liberté et le sentiment de contrôle dans la vie de tous les jours.



La thérapie du retraitement cognitif comprend de plus nombreuses étapes : des exercices visant à identifier les croyances dysfonctionnelles (CD), des comptes rendus écrit au sujet du trauma, un dialogue socratique, des fiches de challenge, des fiches de restructuration cognitive…


Ce type de thérapie va surtout se concentrer sur le travail des croyances dysfonctionnelles. Le consultant sera invité à les identifier au travers de questions portant sur le trauma et à travailler sur ses émotions et sentiments.

La théorie cognitive postule que la façon la plus efficace de diminuer ou modifier ses émotions de détresse (révolte, honte, culpabilité, peur exagérées) est de changer ses croyances irrationnelles puis, dans un second temps, de les modifier par le questionnement empirique et logique. Par le dialogue socratique, nous allons tenter d’activer la mémoire traumatique pour favoriser une actualisation avec de nouvelles associations et ainsi l’élaboration spatio-temporelle de la mémoire traumatique.

Le dialogue socratique consiste à amener le consultant à des prises de conscience à travers des questions pseudo-naïves et non par l’énonciation de ce qu’il devrait penser.

Un autre angle d’approche consiste à poser des questions sur l’objectivité des CD. Cela permettra donc d’aborder avec le consultant ses croyances irrationnelles à l’égard de lui-même, d’autres personnes ou du monde en lien avec le trauma. Cette fiche permettra de mettre en évidence que la pensée n’est pas factuelle.

Le consultant sera ensuite invité à se concentrer sur les habitudes de pensée générales qu’il pourrait avoir.

Ces biais sont abordés : conclure sans avoir tous les éléments ou prédire le futur, exagérer ou minimiser, ignorer certaines parties des situations, sursimplifier, sur généraliser, raisonner émotionnellement.




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